Štrukturálne zákroky · echokardiografia
3D echokardiografia rozhoduje o priebehu zákrokov TAVI aj MitraClip. Echokardiografista pri nich nie je pozorovateľ, ale súčasť operačného tímu.
Prečo je 3D echokardiografia pri štrukturálnych zákrokoch nevyhnutná
Minimálne invazívne zákroky na srdcových chlopniach sa opierajú o zobrazovanie v reálnom čase. Bez neho by operátor nevedel, kde presne sa katéter nachádza a či zariadenie sadlo tam, kam malo.
Pri TAVI, teda transkatétrovej implantácii aortálnej chlopne, a pri MitraClip, teda perkutánnej oprave mitrálnej regurgitácie, tak echokardiografista nie je pozorovateľ. Je súčasťou operačného tímu.
Prejdime si, čo počas týchto zákrokov 3D echokardiografia rieši a čo od nej tím reálne potrebuje.
Čo je TAVI
TAVI je minimálne invazívny výkon pri závažnej aortálnej stenóze. Náhradná chlopňa sa zavedie cez cievy a implantuje do zúženej aortálnej chlopne, teda bez otvorenej operácie srdca.
Aká je úloha echokardiografie pri TAVI
Transezofageálna echokardiografia umožňuje overiť uloženie protézy, zachytiť komplikácie ako perikardiálny výpotok a zhodnotiť funkciu novej chlopne.
Rozsah použitia sa však líši podľa pracoviska a podľa prístupu. Časť centier robí TAVI v miestnej anestézii s vedením cez skiaskopiu a transtorakálne echo. Transezofageálny prístup si potom nechávajú na zložité anatómie, na alternatívne prístupové cesty a na riešenie komplikácií.
Po implantácii je kľúčové zhodnotenie paravalvulárneho leaku. Práve toto meranie rozhoduje o tom, či zákrok skončil alebo bude nasledovať postdilatácia.
Čo je MitraClip a ako funguje
MitraClip je zariadenie na perkutánnu opravu mitrálnej regurgitácie. Klip spojí listy mitrálnej chlopne v mieste netesnosti, čím zníži spätný tok krvi do ľavej predsiene.
Prečo tu bez 3D echa nezačnete
Na rozdiel od TAVI je pri MitraClip transezofageálne vedenie podmienkou, nie voľbou.
Operátor potrebuje v reálnom čase vidieť polohu katétra voči listom chlopne, správne zameranie regurgitačného prúdu a zarovnanie klipu voči línii koaptácie. Dvojrozmerný obraz na to nestačí, keďže ide o priestorový vzťah medzi tromi objektmi naraz.
Po nasadení klipu tím hodnotí zvyškovú regurgitáciu a zároveň stredný gradient cez mitrálnu chlopňu. Redukcia netesnosti za cenu stenózy je totiž zlý výsledok.
Čo 3D echokardiografia počas zákroku prináša
- Zobrazuje priestorové vzťahy chlopní a okolitých štruktúr v reálnom čase
- Zlepšuje navigáciu a pozicionovanie zariadenia počas výkonu
- Pomáha odhaliť komplikácie, teda perforáciu, zlé uchopenie listov alebo nesprávne umiestnenie implantátu
- V kombinácii s fúziou so skiaskopiou skracuje zákrok a znižuje dávku žiarenia
Čo musí echo tím počas zákroku dodať
Táto časť sa v technických článkoch zvyčajne nespomína, hoci o výsledku rozhoduje.
Pred zákrokom
Presné meranie anulu, hodnotenie morfológie listov a kalcifikácií. Pri MitraClip navyše posúdenie, či je anatómia vôbec vhodná, teda dĺžka koaptácie, hĺbka a šírka medzery.
Počas zákroku
Priebežné vedenie katétra, kontrola transseptálnej punkcie a potvrdenie polohy zariadenia pred jeho uvoľnením. Operátor pritom potrebuje odpoveď v priebehu sekúnd, nie po dolaďovaní obrazu.
Po zákroku
Pri TAVI hodnotenie paravalvulárneho leaku a funkcie protézy. Pri MitraClip zvyšková regurgitácia, gradient a vylúčenie poškodenia listu.
TrueVue a GlassVue: realistickejšie 3D zobrazenie
Philips vyvinul dva vizualizačné nástroje, ktoré menia spôsob, akým 3D obraz vnímate.
TrueVue
Simuluje realistické osvetlenie štruktúr pomocou virtuálneho svetelného zdroja. Zvyšuje tým vizuálnu hĺbku aj kontrast, takže tkanivá a anatomické detaily rozoznáte ľahšie.
GlassVue
Vytvára priehľadný pohľad na krvné toky a srdcové dutiny. Sprehľadňuje tak tok krvi a uľahčuje analýzu pri navigácii katétra.
Obidva nástroje pomáhajú aj pri komunikácii v tíme. Intervenčný kardiológ a echokardiografista sa ľahšie dohodnú, keď obaja vidia rovnaký priestorový obraz.
Čo na to potrebujete mať
Pre štrukturálne zákroky nestačí prístroj s 3D licenciou. Potrebujete tri veci naraz.
- Matrix transezofageálnu sondu.Bez nej nezískate 3D obraz v reálnom čase v dostatočnej kvalite.
- Dostatočný výkon systému.Pri vedení zákroku rozhoduje snímková frekvencia. Nízka frekvencia znamená oneskorenie medzi tým, čo operátor robí, a tým, čo vidíte.
- Zaškolený echokardiografista.Vedenie štrukturálneho zákroku je samostatná zručnosť, ktorá sa buduje mesiace.
Tretí bod býva úzkym hrdlom častejšie než technika.
Klinické dôkazy
- 3D transezofageálna echokardiografia dokáže odhaliť natrhnutie listu počas výkonu MitraClip
- Presné meranie chlopňových štruktúr pred zákrokom predikuje jeho úspešnosť
- Fúzia echokardiografie so skiaskopiou skracuje zákrok a znižuje dávku žiarenia
Zhrnutie
Pri MitraClip je 3D transezofageálne vedenie podmienkou zákroku. Pri TAVI závisí rozsah použitia od pracoviska a od zložitosti prípadu, pričom pri komplikáciách sa naň spoliehate vždy.
Ak takéto zákroky robíte alebo ich plánujete zaviesť, riešte v tomto poradí sondu, výkon systému a zaškolenie tímu. Systémy EPIQ CVx a Affiniti CVx pokrývajú prvé dve.
Časté otázky: 3D echokardiografia
Prečo je pri MitraClip nutná 3D echokardiografia?
Operátor potrebuje v reálnom čase vidieť priestorový vzťah medzi katétrom, listami chlopne a regurgitačným prúdom. Dvojrozmerný obraz na to nestačí.
Je transezofageálne echo nutné aj pri TAVI?
Nie vždy. Časť centier robí TAVI v miestnej anestézii s vedením cez skiaskopiu a transtorakálne echo. Transezofageálny prístup využívajú pri zložitých anatómiách a pri komplikáciách.
Čo hodnotí echokardiografista po implantácii pri TAVI?
Paravalvulárny leak a funkciu protézy. Práve leak rozhoduje o tom, či bude nasledovať postdilatácia.
Čo sa kontroluje po nasadení klipu pri MitraClip?
Zvyšková regurgitácia, stredný gradient cez mitrálnu chlopňu a vylúčenie poškodenia listu. Redukcia netesnosti za cenu stenózy je zlý výsledok.
Čo je TrueVue?
Vizualizačný nástroj Philips, ktorý simuluje realistické osvetlenie štruktúr virtuálnym svetelným zdrojom. Zvyšuje vizuálnu hĺbku aj kontrast obrazu.
Čo je GlassVue?
Nástroj, ktorý vytvára priehľadný pohľad na krvné toky a srdcové dutiny. Uľahčuje analýzu toku pri navigácii katétra.
Aké vybavenie potrebujem na štrukturálne zákroky?
Matrix transezofageálnu sondu, systém s dostatočnou snímkovou frekvenciou a zaškoleného echokardiografistu. Tretí bod býva úzkym hrdlom častejšie než technika.
Zdroje
- Sandrikov et al., 2019: transezofageálna echokardiografia počas endovaskulárnych výkonov
- Fischer-Rasokat, 2013: úloha echokardiografie pri manažmente mitrálnej regurgitácie
- Saffioti et al., 2020: akútne zmeny geometrie mitrálnej chlopne po MitraClip
- Mariani et al., 2020: 3D transezofageálna echokardiografia pri detekcii poškodenia listu
- Kim et al., 2019: transkatétrová oprava MitraClip a zmeny anulu
- Sündermann et al., 2014: fúzia echokardiografie so skiaskopiou
- Sun et al., 2022 a Vairo et al., 2019: fotorealistické 3D zobrazovanie
| Konzultovať vybavenie pre štrukturálne zákroky → |
Zavádzate na pracovisku štrukturálne zákroky alebo riešite sondu pre existujúci program? Napíšte alebo zavolajte.
Viktor Blažiček · Bluemed s.r.o. · blazicek@bluemed.sk · +421 905 598 163
