V oblasti štrukturálnych srdcových intervencií je precízne zobrazovacie navádzanie nevyhnutné pre úspech zákroku.
Echokardiografia, či už TEE alebo ICE, umožňuje reálne dvojrozmerné a trojrozmerné (3D/4D) zobrazenie s dobrou časovou a priestorovou presnosťou, čím pomáha znižovať expozičný čas fluoroskopie, skracuje dobu zákroku a zvyšuje jeho úspešnosť.
Transezofageálna echokardiografia (TEE): Zlatý štandard s tradičnými výhodami a výzvami
Výhody TEE:
- Vysoká kvalita obrazu: TEE je dlhodobo považované za zlatý štandard pre intraprocedurálne navádzanie pri mnohých transkatétrových zákrokoch, ako je napríklad oprava trojcípej chlopne (T-TEER) alebo uzáver ouška ľavej siene (LAAO). Poskytuje vysoké priestorové a časové rozlíšenie.
- Detailná diagnostika: TEE je nenahraditeľné pre detailné diagnostické posúdenie anatómie, rimov a identifikáciu dodatočných defektov pred zákrokom, napríklad pri uzávere defektu predsieňového septa (ASD) alebo perzistujúceho foramen ovale (PFO).
Výzvy a nevýhody TEE:
- Anestézia a diskomfort: Pre väčšinu zákrokov s TEE je potrebná celková anestézia a intubácia pažeráka, čo môže byť pre pacienta zaťažujúce a spojené s rizikami.
- Tieniace artefakty: Kvalita TEE obrazu môže byť zhoršená tieniacimi artefaktami z predných štruktúr (napríklad aorta alebo mitrálne protézy), čo je časté pri T-TEER a môže ovplyvniť presnosť zobrazenia v kritických krokoch. V takejto situácii môže TEE vyžadovať doplnkové zobrazovanie.
- Riziko komplikácií: TEE môže spôsobiť gastrointestinálne krvácanie v dôsledku mechanického poškodenia pažeráka. V štúdii, kde boli pacienti s transkatétrovou náhradou aortálnej chlopne (TAVR) rozdelení do skupín ICE-MAC (monitorovaná anestéziologická starostlivosť) a TEE-GA (celková anestézia), sa gastrointestinálne krvácanie vyskytlo u piatich pacientov v skupine TEE-GA, zatiaľ čo v skupine ICE-MAC žiadny pacient nemal túto komplikáciu.
Intrakardiálna echokardiografia (ICE): Sľubná alternatíva a doplnok
Výhody ICE:
- Nižšia invazívnosť a lepšia tolerancia: Zákroky s ICE môžu byť vykonané pod vedomou sedáciou alebo len s veľmi plytkou analgosedáciou, čo vedie k lepšej tolerancii zo strany pacienta a potenciálne znižuje procedurálne riziká a dobu zotavenia. Pacienti po TAVR s ICE-MAC mali kratšiu mediánovú dĺžku hospitalizácie a nižší podiel pacientov vyžadujúcich ICU na viac ako 1 deň.
- Real-time 3D/4D zobrazenie: Najnovšia generácia ICE sond VeriSight Pro od PHILIPS ponúka real-time 4D obraz s farebným Dopplerom, pulzným a kontinuálnym Dopplerom.
- Blízkosť k cieľovým štruktúram: ICE katéter sa zavádza priamo do srdcových komôr, čo minimalizuje tieniace artefakty a poskytuje optimálnu vizualizáciu v kľúčových krokoch zákroku, ako je navádzanie zariadenia a uchopenie chlopne.
- Vyšší výkon v kritických krokoch: Pri T-TEER štúdiách získala ICE viac hodnotení „Výborný“ celkovo, najmä pri navádzaní k chlopni, uchopení chlopne a vkladaní listov chlopne, kde TEE čelila výzvam kvôli tieneniu.
- Odolnosť voči prítomnosti klipov: ICE sa zdá byť menej ovplyvnená prítomnosťou predtým umiestnených klipov, pričom si udržiava jasnejšiu vizualizáciu, čo je dôležité pri implantácii viacerých zariadení.
- Kontinuálne monitorovanie: ICE umožňuje kontinuálne echokardiografické monitorovanie počas celej procedúry.
- Znížená potreba fluoroskopie: Použitie ICE môže znížiť potrebu fluoroskopie a skrátiť fluoroskopický čas.
- Široké spektrum použitia: ICE sa používa pri transseptálnej punkcii, implantácii septálnych okluderov, extrakcii stimulačných elektród, katetrizačných abláciách a uzáveroch uška ľavej predsiene.
Obmedzenia ICE:
- Vysoké náklady: Katétre ICE sú drahé a sú schválené len na jednorazové použitie, čo čiastočne znižuje ekonomické výhody.
- Krivka učenia: Pre operátorov je potrebná určitá krivka učenia na manévrovanie s katétrom a získanie optimálnych pohľadov.
- Obmedzenia vizualizácie: Kvalita obrazu 4D-ICE môže byť obmedzená súčasnou technológiou a môže mať problémy s vizualizáciou veľkých anuíl. Hoci sa kvalita 4D-ICE obrazov neustále zlepšuje, TEE si stále udržuje výhodu vo vynikajúcom priestorovom a časovom rozlíšení v niektorých prípadoch.
- Invazívny prístup: Napriek výhodám, zavedenie ICE katétra vyžaduje punkciu cievy a nesie potenciálne riziká, hoci komplikácie sú zriedkavé.
Porovnateľné výsledky a synergia
- TAVR: Štúdie ukázali, že ICE je porovnateľné s TEE pre navádzanie TAVR procedúr, pokiaľ ide o jednoročné klinické výsledky (celková mortalita, rehospitalizácia z kardiovaskulárnych príčin alebo mozgová príhoda), a tiež pre výskyt stredne závažnej až závažnej paravalvulárnej regurgitácie, novej implantácie kardiostimulátora a závažného krvácania.
- T-TEER: Obe modality podali rovnaký výkon pri identifikácii lézií a posudzovaní reziduálnej regurgitácie. V kvantitatívnych meraniach (dĺžka listov chlopne, obvod anulu, septolaterálny priemer, koaptačná medzera a konečný gradient) neboli zistené štatisticky významné rozdiely, okrem anteroposteriórneho priemeru.
- LAAO: Metaanalýza 8 observačných štúdií porovnávajúcich TEE a ICE pri uzávere uška ľavej predsiene ukázala, že výsledky v akútnom procedurálnom úspechu, čase fluoroskopie, celkovom čase procedúry a komplikáciách boli podobné medzi oboma skupinami.
Záver
ICE predstavuje sľubnú, bezpečnú a spoľahlivú zobrazovaciu modalitu pre navádzanie štrukturálnych srdcových zákrokov. Jej schopnosť poskytovať detailné a neobmedzené pohľady počas kritických krokov, spolu s možnosťou vykonania zákroku pod vedomou sedáciou, zdôrazňuje jej hodnotu ako životaschopného doplnku alebo alternatívy k TEE. Najmä u pacientov, ktorí nie sú vhodní na TEE (napr. pre problémy s pažerákom alebo vysoké riziko anestézie) alebo majú komplexné anatomické „okná“.
Pre plné potvrdenie jej úlohy a optimalizáciu protokolov sú však potrebné ďalšie rozsiahle multicentrické štúdie. Budúcnosť medicíny je v individualizácii, a preto je dôležité, aby si kardiologické tímy starostlivo vybrali najvhodnejšiu zobrazovaciu metódu pre každého pacienta.
Prístroje ako EPIQ CVx od spoločnosti PHILIPS umožňujú TEE aj 3D ICE zobrazenie.
