Echokardiografia · praktický návod
Správne nastavenie prístroja pri echokardiografii rozhoduje o presnosti nálezu viac než trieda samotného prístroja. Pätnásť krokov nižšie funguje aj na staršom systéme bez automatických optimalizácií.
Nastavenie prístroja pri echokardiografii krok za krokom
Presnosť echokardiografického vyšetrenia závisí od dvoch vecí. Prvou je kvalita prístroja. Druhou, a v praxi dôležitejšou, je schopnosť sonografistu upravovať parametre zobrazenia priamo počas skenovania.
Pripravili sme preto 15 bodov, ktoré fungujú aj na staršom prístroji so slabším celkovým obrazom. Teda tam, kde automatické optimalizácie chýbajú a všetko musíte doladiť rukou.
Každý bod obsahuje krátke vysvetlenie a konkrétny príklad z praxe.
Príprava pacienta
1. Polohovanie pacienta a využitie respirácie
Základom úspechu je dostať srdce do optimálneho akustického okna.
Štandardná poloha na ľavom boku využíva gravitáciu na priblíženie srdca k hrudnej stene. Zároveň vytláča pľúca, ktoré bránia prieniku ultrazvuku. Zdvihnutie ľavej ruky nad hlavu navyše rozširuje medzirebrové priestory pre lepší kontakt sondy.
Výdych zmenšuje objem pľúc a odkrýva srdce pre parasternálne aj apikálne pohľady. Pri subkostálnom zobrazení je naopak kľúčový nádych, ktorý posúva bránicu a srdce nižšie k sonde.
| Príklad z praxe
U pacienta s pľúcnym emfyzémom je srdce „utopené“ za vzduchom. Požiadajte ho preto o úplný výdych a mierne otočenie viac na ľavý bok. Parasternálne zobrazenie sa tým dramaticky vyčistí. |
Nastavenie 2D obrazu
2. Optimalizácia hĺbky pre maximálny frame rate
Hĺbka určuje, ako hlboko do tela prístroj vysiela pulzy. Zbytočne veľká hĺbka núti systém čakať na návrat signálu z hlbokých tkanív, čo drasticky znižuje snímkovú frekvenciu aj časové rozlíšenie.
Srdce je rýchlo sa pohybujúci orgán, preto je žiaduce udržať frame rate nad 40 Hz. Hĺbku nastavte tak, aby srdce zaberalo 75 až 90 % obrazovky.
| Príklad z praxe
Pri apikálnom štvordutinovom pohľade nastavte hĺbku tak, aby ste videli len kúsok za predsiene. Získate tým plynulejší obraz pohybu stien, čo je kľúčové pre presné vizuálne hodnotenie kontraktility. |
3. Majstrovské nastavenie Gain a TGC
Celkové zosilnenie rovnomerne zosilňuje všetky vracajúce sa signály. Nastavte ho tak, aby krv v dutinách bola úplne čierna a myokard jasne vykreslený.
TGC sú posuvné ovládače, ktoré kompenzujú prirodzený útlm ultrazvuku v hĺbke. Cieľom je vizuálne rovnomerné osvetlenie obrazu od blízkeho až po vzdialené pole.
| Príklad z praxe
Ak je obraz pri sonde presýtený a hrot srdca v tme, posuňte horné TGC ovládače doľava a dolné doprava. Vyrovnáte tým jas a zlepšíte viditeľnosť endokardu. |
4. Harmonické zobrazenie ako štandard
Tissue Harmonic Imaging filtruje základné vysielacie frekvencie a vytvára obraz z harmonických vĺn generovaných priamo v tkanive.
Táto technika výrazne redukuje šum aj artefakty z rebier a bočných lalokov. Zvyšuje tak kontrast medzi endokardom a dutinou. Nevýhodou je, že chlopne sa môžu javiť o niečo hrubšie.
| Príklad z praxe
U technicky náročných pacientov s „hmlistým“ obrazom aktivácia THI okamžite vyčistí dutinu ľavej komory. Umožní vám tak presné ohraničenie endokardu pre meranie ejekčnej frakcie. |
5. Úprava šírky sektora
Zúžením sektora prístroj vysiela menej skenovacích línií na jednu snímku. Priamo tým zvyšujete frame rate bez straty kvality v záujmovej oblasti. Ide o efektívny spôsob, ako získať vyššie časové rozlíšenie pri sledovaní rýchlych dejov.
| Príklad z praxe
Pri hodnotení mechanickej aortálnej chlopne zúžte sektor len na oblasť chlopne. Vysoký frame rate vám potom umožní zachytiť presný moment otvárania a zatvárania diskov bez rozmazania. |
6. Fokusácia do zóny záujmu
Fokálna zóna určuje hĺbku, v ktorej je ultrazvukový lúč najužší a laterálne rozlíšenie najvyššie.
V echokardiografii sa zvyčajne používa jedna zóna, pretože viac fokálnych bodov spomaľuje frame rate. Fokus preto umiestnite do úrovne štruktúry, ktorú práve hodnotíte.
| Príklad z praxe
Pri pátraní po vegetácii na mitrálnej chlopni posuňte fokus presne do hĺbky chlopne. Maximalizujete tým ostrosť jej okrajov a drobné patológie budú zreteľnejšie. |
7. Využívanie Live Zoomu
Live Zoom prerozdelí dostupné pixely na menšiu plochu už počas snímania. Na rozdiel od dodatočného zväčšenia zmrazeného obrazu tak reálne zvyšuje priestorové rozlíšenie a často aj frame rate. Pri meraní malých štruktúr je preto nevyhnutný.
| Príklad z praxe
Pred meraním priemeru výtokového traktu ľavej komory si oblasť aortálneho koreňa nazoomujte. Znížite tým chybu merania, ktorá sa pri výpočte plochy umocňuje na druhú. |
8. Dynamický rozsah
Tento parameter určuje počet odtieňov sivej v obraze.
Nízky dynamický rozsah vytvára ostrý čiernobiely obraz, ktorý lepšie definuje okraje. Vysoký rozsah naopak poskytuje mäkké prechody a viac informácií o štruktúre tkaniva.
| Príklad z praxe
Ak máte obraz zašumený v dutinách, znížte dynamický rozsah. Endokard sa stane kontrastnejším voči tmavej krvi, čo uľahčí sledovanie kinetiky stien. |
9. Stratégia „najprv vysoká frekvencia“
Vždy začínajte s najvyššou dostupnou frekvenciou sondy, aby ste získali maximálne priestorové rozlíšenie. Frekvenciu znižujte len vtedy, keď potrebujete lepšiu penetráciu u technicky náročných pacientov.
| Príklad z praxe
Pri hľadaní malého trombu v hrote srdca zvýšte frekvenciu na maximum a posuňte fokus nahor. Vysoké rozlíšenie vám pomôže odlíšiť štruktúru trombu od trabekulácie. |
Nastavenie Dopplera
10. Boj proti aliasingu pomocou Scale a Baseline
Pri pulznom Doppleri je maximálna rýchlosť obmedzená Nyquistovým limitom.
Ak krivka preteká na druhú stranu obrazovky, zvýšte mierku alebo posuňte základnú líniu v smere toku. Ak je rýchlosť pre pulzný Doppler príliš vysoká, prejdite na kontinuálny Doppler.
| Príklad z praxe
Pri meraní mitrálneho vtoku posuňte Baseline nahor. Získate tým viac miesta pre zobrazenie celého spektra vtoku smerom nadol bez toho, aby sa hroty kriviek odrezali. |
11. Správne nastavenie Wall Filter
Nástenný filter odstraňuje nízkofrekvenčné signály, ktoré vznikajú pohybom srdcových stien.
Pri meraní tokov krvi ho nastavte tak, aby neodrezal dôležité pomalé toky, napríklad z pľúcnych žíl. Pri tkanivovom Doppleri musí byť naopak nízky, aby sa pohyb stien vôbec zobrazil.
| Príklad z praxe
Pri diagnostike diastolickej dysfunkcie nastavte filter na tkanivovom Doppleri na minimum. Jasne tak uvidíte začiatok pohybu anulu, ktorý by pri vysokom filtri zanikol. |
12. Rýchlosť posunu
Rýchlosť 100 mm/s je nevyhnutná pre presné meranie časových intervalov a sklonov. Pomalšiu rýchlosť 25 mm/s využijete len na sledovanie zmien tokov počas dýchacieho cyklu, napríklad pri podozrení na perikardiálnu tamponádu.
| Príklad z praxe
Pri meraní deceleračného času mitrálneho toku použite rýchlosť 100 mm/s. Krivka bude dostatočne roztiahnutá na to, aby ste presne umiestnili kalipre na sklon E-vlny. |
13. Vzorkovací objem a jeho poloha
Pri pulznom Doppleri určuje veľkosť vzorkovacieho objemu, z akej veľkej oblasti sa sníma rýchlosť.
Malý gate od 1 do 3 mm poskytuje ostrý profil rýchlostí bez spektrálneho rozšírenia. Väčší gate od 5 do 7 mm je vhodný tam, kde chcete zachytiť priemerný tok, napríklad vo výtokovom trakte ľavej komory.
| Príklad z praxe
Pri hodnotení LVOT VTI umiestnite gate presne k ústiu aortálnej chlopne. Sledujte pritom zatvárací klik, ktorý vám potvrdí správnu anatomickú polohu pre meranie. |
Pokročilé techniky
14. Využívajte LGC
TGC upravuje jas vertikálne podľa hĺbky. LGC oproti tomu umožňuje selektívne zosilniť jas v horizontálnych pásoch zľava doprava. Na kompenzáciu tieňov alebo nerovnomerného zobrazenia stien je preto neoceniteľné.
| Príklad z praxe
Pri apikálnom zobrazení býva septálna stena tmavšia kvôli uhlu insonácie. Posunutím ľavých LGC ovládačov doprava vytiahnete len septum bez presvetlenia laterálnej steny. |
15. Implementujte provokačné manévre
Valsalvov manéver dynamicky znižuje preload. Je preto kľúčový pre odlíšenie normálneho a pseudonormálneho plniaceho vzorca pri diastolickej dysfunkcii. Zároveň pomáha odhaliť skryté gradienty pri hypertrofickej kardiomyopatii.
| Príklad z praxe
Ak má pacient s hypertrofiou ľavej komory pomer E/A väčší ako 1, požiadajte ho o Valsalvov manéver. Ak sa pomer zmení na menší ako 1, potvrdili ste zvýšené plniace tlaky. |
Ladenie prístroja pripomína nastavovanie audiosystému
Celkové zosilnenie je hlasitosť. TGC a LGC sú váš ekvalizér.
Ak chcete počuť čistý hlas, teda detail endokardu, bez toho, aby vás ohlušili prebasované bubny v podobe šumu v blízkom poli, musíte pracovať s jednotlivými posuvníkmi.
Akustické okno a polohovanie sú potom ako umiestnenie reproduktorov v miestnosti. Ak sú pľúca pred srdcom, je to ako dať vankúš pred reproduktor. Nič nepomôže, kým ho neodsuniete nabok.
Keď dolaďovanie robí prístroj za vás
Pätnásť bodov vyššie predpokladá, že všetko nastavujete ručne. Novšie platformy značnú časť týchto krokov automatizujú.
Systémy EPIQ a Affiniti ponúkajú jednotlačidlovú optimalizáciu 2D obrazu, farebného Dopplera aj spektrálnej krivky. Čas, ktorý dnes trávite dolaďovaním, sa tým výrazne skráti.
Rozdiel pocítite najmä pri vysokom počte vyšetrení denne a na pracoviskách, kde sa pri prístroji strieda viac ľudí s rôznou skúsenosťou.
Ďalšie články o echokardiografii
Časté otázky: nastavenie prístroja pri echokardiografii
Aký frame rate potrebujem pri echokardiografii?
Pre srdce ako rýchlo sa pohybujúci orgán je žiaduce udržať snímkovú frekvenciu nad 40 Hz. Dosiahnete to znížením hĺbky a zúžením sektora.
Ako správne nastaviť Gain a TGC?
Celkové zosilnenie nastavte tak, aby krv v dutinách bola úplne čierna a myokard jasne vykreslený. TGC potom vyrovnajte tak, aby bol jas rovnomerný od blízkeho po vzdialené pole.
Čo robiť pri aliasingu na pulznom Doppleri?
Zvýšte mierku alebo posuňte základnú líniu v smere toku. Ak je rýchlosť pre pulzný Doppler stále príliš vysoká, prejdite na kontinuálny Doppler.
Kedy použiť harmonické zobrazenie?
U technicky náročných pacientov s hmlistým obrazom. THI vyčistí dutinu ľavej komory a umožní presné ohraničenie endokardu pre meranie ejekčnej frakcie.
Aká je správna rýchlosť posunu krivky?
Rýchlosť 100 mm/s pre meranie časových intervalov a sklonov. Pomalších 25 mm/s použite len na sledovanie zmien počas dýchacieho cyklu.
Aký veľký vzorkovací objem zvoliť?
Malý gate od 1 do 3 mm pre ostrý profil rýchlostí. Väčší gate od 5 do 7 mm tam, kde chcete zachytiť priemerný tok, napríklad v LVOT.
Potrebujete poradiť s vaším prístrojom?
Prejdeme s vami nastavenia priamo na vašom systéme. Aplikačnú podporu poskytujeme aj na prístroje, ktoré ste nekúpili od nás.
| Dohodnúť aplikačnú podporu → |
Máte otázku k niektorému z pätnástich bodov? Napíšte alebo zavolajte.
Viktor Blažiček · Bluemed s.r.o. · blazicek@bluemed.sk · +421 905 598 163
